本文刊登于《中國(guó)實(shí)用口腔科雜志》2018年7期385-391頁(yè)
作者簡(jiǎn)介
閆福華，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。教育部高等學(xué)?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員。江蘇省“雙創(chuàng)計(jì)劃”引進(jìn)人才，江蘇省“特聘醫(yī)學(xué)專家”。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)事、牙周病學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，江蘇省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，亞太牙周病學(xué)會(huì)會(huì)員，國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)會(huì)員。主要研究領(lǐng)域?yàn)榻M織工程與牙周再生治療、牙周病患者的種植修復(fù)治療以及牙周病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系等。主持完成省部級(jí)及以上科研項(xiàng)目8項(xiàng)，其中國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，其中在SCI源期刊發(fā)表論文36篇。主譯（審）、參編（譯）學(xué)術(shù)專著16部。獲省級(jí)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。
作者姓名：譚葆春，張 鵬，李厚軒，閆福華
基金項(xiàng)目：江蘇省科教強(qiáng)衛(wèi)工程醫(yī)學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（CXTDB2017014）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK17139）
作者單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·南京市口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 南京 210008
通信作者：閆福華，電子信箱：[email protected]
摘要：牙周病治療的總體目標(biāo)是消除炎癥和防止疾病進(jìn)展。徹底的齦下清創(chuàng)術(shù)是牙周治療的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的牙周治療技術(shù)包括盲法閉合齦下刮治、根面平整（SRP）和開(kāi)放式翻瓣刮治手術(shù)。前者是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，治療是否完善要靠觸覺(jué)感知，但齦下的觸覺(jué)感知沒(méi)有視覺(jué)可達(dá)性，且缺乏敏感性、特異性，會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留。而且很多因素限制了臨床醫(yī)生檢測(cè)和去除牙結(jié)石的能力。內(nèi)窺鏡提供了明確的齦下空間，可精確地評(píng)估齦下的根表面和軟組織情況，對(duì)于牙周炎的診斷、治療和療效評(píng)估至關(guān)重要。文章就內(nèi)窺鏡的構(gòu)造、特點(diǎn)及其在牙周領(lǐng)域的臨床應(yīng)用進(jìn)行討論。
關(guān)鍵詞：牙周內(nèi)窺鏡；牙周炎；非手術(shù)治療；手術(shù)治療
牙周病是人類最常見(jiàn)的口腔疾病，影響大約全球50%的成年人口［1］，是成人牙齒喪失的最主要原因。細(xì)菌菌斑生物膜及其產(chǎn)物是牙周炎的始動(dòng)因素［2］，對(duì)牙齒及牙周組織均可產(chǎn)生損害。菌斑生物膜礦化后形成牙結(jié)石，并被未礦化的有活性的細(xì)菌菌斑覆蓋。牙結(jié)石有粗糙、多孔的表面，為細(xì)菌定殖、代謝和引發(fā)疾病提供最優(yōu)的條件。研究表明，有齦下結(jié)石的牙齒，其附著喪失的速度高于無(wú)結(jié)石的牙齒［3］。齦下結(jié)石和菌斑生物膜與牙齦炎癥關(guān)系密切［4］。
牙周病治療的總體目標(biāo)是消除炎癥和防止疾病進(jìn)展。
徹底的齦下清創(chuàng)術(shù)是牙周治療的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。傳統(tǒng)的牙周治療技術(shù)包括盲法閉合齦下刮治、根面平整（SRP）和開(kāi)放式翻瓣刮治手術(shù)。前者是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，治療是否完善要靠觸覺(jué)感知，但齦下的觸覺(jué)感知沒(méi)有視覺(jué)可達(dá)性，且缺乏敏感性、特異性，會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留。而且很多因素限制了臨床醫(yī)生檢測(cè)和去除牙結(jié)石的能力［6-8］，如深牙周袋、解剖因素（如根分叉、根面溝和凹槽）、個(gè)體差異與觸覺(jué)敏銳程度，使釉牙骨質(zhì)界、軸角、深牙周袋底部、根分叉等部位易殘留結(jié)石。探診出血（BOP）可作為判斷殘留沉積物存在的有用的參考指標(biāo)。研究表明，當(dāng)BOP陽(yáng)性，殘留沉積物存在的概率更高［9］。
在封閉的清創(chuàng)術(shù)中，結(jié)石是否能完全去除受到質(zhì)疑。殘留結(jié)石在牙周疾病進(jìn)展中的作用已經(jīng)有諸多研究報(bào)道［10-11］。研究表明，根表面沉積物去除不干凈會(huì)阻礙牙周組織愈合，當(dāng)剩余結(jié)石被去除，炎癥消除和治愈就更有可能發(fā)生［2］。
對(duì)齦下根面的監(jiān)測(cè)和治療是極其困難的，因無(wú)法直視而充滿了不確定性。輔助使用內(nèi)窺鏡，在根表面可視化情況下，在再評(píng)估時(shí)可顯著降低殘余結(jié)石的量［2］。而且，以往為了獲得平滑的根面可能會(huì)導(dǎo)致牙骨質(zhì)被過(guò)度切削，研究證明沒(méi)有必要過(guò)度切削牙骨質(zhì)，有針對(duì)性地去除根面的沉積物即可控制炎癥［12］。這一點(diǎn)只有可視化的情況下才能做到。內(nèi)窺鏡提供了明確的齦下空間，可精確地評(píng)估齦下的根表面和軟組織情況，對(duì)于牙周炎的診斷、治療和療效評(píng)估至關(guān)重要，這是牙科學(xué)的一個(gè)突破。本文就內(nèi)窺鏡在牙周診療中的應(yīng)用情況做一綜述。
1、牙周內(nèi)窺鏡發(fā)展史、構(gòu)造和特點(diǎn)
20世紀(jì)末第一代內(nèi)窺鏡DV2 PeriosocopyTM系統(tǒng)在美國(guó)問(wèn)世，并用于牙周病學(xué)領(lǐng)域。隨著設(shè)備的改良，可靠性得到大幅提高，研究表明，牙周內(nèi)窺鏡治療牙周疾病是有效的［4，9］。
2002年，Stambaugh等［13］進(jìn)一步明確了牙周內(nèi)窺鏡在診斷和治療方面的功效。在牙周內(nèi)窺鏡的幫助下，成功地實(shí)現(xiàn)了齦下的可視化，可見(jiàn)以下結(jié)構(gòu)：（1）齦溝（軟組織）壁；（2）齦溝的內(nèi)容物和根面沉積物；（3）生物膜；（4）肉芽組織；（5）根面齲；（6）冠的邊緣。
牙周內(nèi)窺鏡結(jié)合了最先進(jìn)的影像、照明和放大技術(shù)，是由冷光源鏡頭、纖維光導(dǎo)線、圖像傳輸系統(tǒng)、屏幕顯示系統(tǒng)等多個(gè)部分組成的光學(xué)儀器。牙周內(nèi)窺鏡含有一束長(zhǎng)1 m、直徑約1 mm的可傳遞信號(hào)的光學(xué)纖維，自帶LED光源，可提供高強(qiáng)度的聚焦光線，通過(guò)光纖傳輸?shù)焦ぷ鲄^(qū)。輸入圖像透鏡位于設(shè)備的遠(yuǎn)端，在輸入鏡頭前有棱鏡和電荷耦合器件（CCD）攝像機(jī)（10 000像素的光學(xué)鏡頭）捕獲圖像，由圖像傳輸系統(tǒng)（梯度折射透鏡和光纖束）傳送圖像，操作者可在顯示器（分辨率800 × 600像素）上查看由顯微鏡系統(tǒng)放大的圖像。
無(wú)菌保護(hù)套在患者和內(nèi)窺鏡探頭之間提供屏障，防止交叉感染。保護(hù)套可以在幾秒鐘內(nèi)裝卸，使用后丟棄。有透明管（探頭通路）和藍(lán)管（水路）兩個(gè)通路。在保護(hù)套末端，配備了一個(gè)安置在金屬套管內(nèi)側(cè)頂端的藍(lán)寶石窗口，使用時(shí)照明可達(dá)工作區(qū)域。當(dāng)探頭放置齦下時(shí)，可能發(fā)生中等量的出血，使視野變得模糊，水路連接至水泵，在操作中不停地沖洗藍(lán)寶石窗口，使視野清晰（圖1）。操作者利用導(dǎo)線的移動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)，可以清晰地觀察各個(gè)部位。這就提供了直視下的齦下空間（圖2），使牙周袋內(nèi)的炎癥組織、齦下生物膜斑塊、根面、結(jié)石沉積物和其他結(jié)構(gòu)可視化，并可根據(jù)實(shí)時(shí)放大圖像去除齦下的沉積物。
實(shí)際使用內(nèi)窺鏡時(shí)，是將內(nèi)窺鏡安裝在探針（手柄）上（圖3）。探針（手柄）是一個(gè)不銹鋼管焊接到帶有刀葉的連接桿上。鋼管的設(shè)計(jì)目的是容納內(nèi)窺鏡（保護(hù)套）和保持內(nèi)窺鏡末端的精確位置，同時(shí)也保證沖洗液體由附加的內(nèi)窺鏡保護(hù)套傳遞到探針（手柄）的刀葉上。刀葉前端是牙齦牽開(kāi)器（軟組織盾），牽開(kāi)器能保證牙齦組織遠(yuǎn)離內(nèi)窺鏡尖端，提供一個(gè)清晰可見(jiàn)的視野（圖4）。探針手柄利用縱向槽和夾鉗進(jìn)行改良。內(nèi)窺鏡的主體/保護(hù)套可放置到槽內(nèi)，探頭可壓到尖端，在使用過(guò)程中防止內(nèi)窺鏡從探針（手柄）內(nèi)脫落（圖3）。
臨床醫(yī)生可觀察到牙周袋內(nèi)任何以前可能被忽略的細(xì)節(jié)。有報(bào)道，運(yùn)用牙周內(nèi)窺鏡可視化根表面可提高臨床醫(yī)生的能力，并可改善牙周治療的臨床效果［8］。
2 、牙周內(nèi)窺鏡圖像解析
在屏幕上的圖像為齦溝環(huán)境，充滿了液體（齦溝液、血液、儀器來(lái)源的水）、結(jié)石碎片、菌斑生物膜斑塊和肉芽組織。隨著儀器的移動(dòng)，齦溝是一個(gè)不斷變化的領(lǐng)域。在內(nèi)窺鏡放大的強(qiáng)光下，黑色結(jié)石看起來(lái)是白色，幾乎是晶體狀的。出現(xiàn)在根表面上的凹面、污漬和陰影可能會(huì)是沉積物或齲壞。隨著醫(yī)生圍繞結(jié)石移動(dòng)設(shè)備，它可能會(huì)出現(xiàn)顏色、均質(zhì)性和形狀的變化。可以用內(nèi)窺鏡觀察到這些沉積物，但不能用探查器械檢測(cè)到。我們必須記住：所有結(jié)構(gòu)、沉積物和缺陷均是在高倍放大和強(qiáng)烈照明下的影像。
臨床醫(yī)生會(huì)看到一個(gè)或多個(gè)以下標(biāo)志：釉牙骨質(zhì)界（CEJ）、修復(fù)體邊緣、齦溝的軟組織或探針軟組織盾。一旦這些標(biāo)識(shí)被確認(rèn)，探頭應(yīng)該稍微移動(dòng)，以便建立合適的角度、焦點(diǎn)、方向，相對(duì)于確認(rèn)的標(biāo)識(shí)進(jìn)行器械的位置調(diào)整來(lái)觀察齦下視野。內(nèi)窺鏡視野是一個(gè)直徑約4.5 mm的圓，顯示器上的放大倍數(shù)為15 ~ 46 倍，取決于內(nèi)窺鏡尖端到觀察區(qū)的距離。
使用內(nèi)窺鏡常可發(fā)現(xiàn)無(wú)法被影像學(xué)和臨床檢查到的齲齒（這些很小的缺損，通常在修復(fù)體邊緣）以及根分叉“穹隆”處的結(jié)石和斑塊。
3、牙周內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用
隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，其在牙周疾病治療中得到廣泛應(yīng)用。它屬于所謂的軟（靈活）內(nèi)鏡，可用于輔助牙周診斷、輔助SRP、種植體周圍炎的治療及輔助微創(chuàng)牙周手術(shù)。
3. 1 非手術(shù)治療 清除齦下沉積物最可靠的方式是在可視化的情況下進(jìn)行。這可以通過(guò)開(kāi)放式清創(chuàng)術(shù)（手術(shù)）和微創(chuàng)（內(nèi)窺鏡）的方式獲得。SRP使用開(kāi)放手術(shù)方法可能產(chǎn)生更好的長(zhǎng)期結(jié)果，即更淺的牙周袋和阻止炎癥復(fù)發(fā)，但它比非手術(shù)方法通常有更大的組織反應(yīng)和更明顯的牙齦退縮、冷熱敏感、食物嵌塞和根面齲的風(fēng)險(xiǎn)，而且注射麻藥、切口也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。牙周內(nèi)窺鏡提供直接、實(shí)時(shí)、可視化和放大的齦下環(huán)境，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。牙周內(nèi)窺鏡下非手術(shù)根面清創(chuàng)術(shù)是指利用內(nèi)窺鏡顯示器實(shí)時(shí)圖像清晰地觀察刮治的過(guò)程（圖5），有針對(duì)性地定點(diǎn)操作，避免不必要的損傷。尤其對(duì)于難以刮治的部位，諸如牙根凹面、深牙周袋底部、多根牙根分叉等部位，借助實(shí)時(shí)圖像可有效清除牙石，并避免損傷軟組織導(dǎo)致感染。在很多病例中，使用牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)可避免牙周手術(shù)，并可使牙周治療變得舒適和有效，避免手術(shù)帶來(lái)的不適和并發(fā)癥。
3. 1. 1 用于檢查 Osborn等［10］發(fā)現(xiàn)，在檢查殘留結(jié)石時(shí)，牙周內(nèi)窺鏡比使用探查器械要好。一些感覺(jué)光滑的表面區(qū)域可能還有遺留的少量結(jié)石，這是由于部分根面沉積物已經(jīng)被“拋光”，而且解剖位置決定沉積物很難去除［6-8］。研究表明，微觀（視覺(jué)）確定結(jié)石總是高于觸覺(jué)檢測(cè)［10］。內(nèi)窺鏡下檢查牙根面結(jié)石，77.4%是在使用探查器械時(shí)無(wú)法檢測(cè)到的。Blue等［2］比較研究了有無(wú)內(nèi)窺鏡輔助對(duì)210個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行SRP，結(jié)果顯示，超過(guò)95%的根面沉積物和齲損都可用內(nèi)窺鏡檢測(cè)到。這些研究表明，內(nèi)窺鏡可協(xié)助臨床醫(yī)生觀察齦下沉積物和病理組織改變，具有高度的準(zhǔn)確性。Poppe等［14］發(fā)現(xiàn)，使用牙周內(nèi)窺鏡實(shí)現(xiàn)齦下的可視化檢查時(shí)并不引起顯著的疼痛和焦慮，可在非局麻下進(jìn)行。
3. 1. 2 輔助治療 大量研究表明難以確定齦下治療的徹底性，在封閉的牙周袋內(nèi)檢查齦下的根面是有局限性的，尤其是牙周袋深度大于5 mm。
牙周病的治療及技術(shù)正朝著可視化、精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展。有學(xué)者使用內(nèi)窺鏡進(jìn)一步確定，炎癥可通過(guò)牙周袋上皮的充血程度增加來(lái)衡量。與僅有菌斑生物膜存在的情況相比，覆蓋著生物膜的齦下結(jié)石與大于 60%的牙周袋壁炎癥是直接相關(guān)的［15］。這一點(diǎn)得到其他學(xué)者的認(rèn)同［4］。清除結(jié)石對(duì)于阻止牙周炎的發(fā)展是至關(guān)重要的。
使用牙周內(nèi)窺鏡可以最小的創(chuàng)傷提高結(jié)石的去除率。Geisinger等［8］研究了15名受試者的100顆牙，牙周內(nèi)窺鏡輔助SRP后拔除牙齒，使用立體顯微鏡和數(shù)碼圖像分析和確定剩余結(jié)石比例，研究表明內(nèi)窺鏡可顯著提高SRP的結(jié)石去除率。Stambaugh［16］發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡治療后3年，大多數(shù)位點(diǎn)臨床指標(biāo)均有改善，沒(méi)有進(jìn)一步附著喪失的增加及出血，炎癥情況穩(wěn)定。Kwan等［17］治療了270例中到重度的牙周炎患者，結(jié)果顯示所有牙齒的牙周探診深度（PD）均有減少，尤其是后牙深袋的位置；很多牙齒在重新評(píng)估牙周袋時(shí)，PD減少至≤ 5 mm；55%初始牙周袋7 ~ 9 mm的磨牙，PD減少> 5 mm。有研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲內(nèi)鏡齦下清創(chuàng)術(shù)結(jié)合全身使用抗生素，可使50%以上的牙齒PD減少7 ~ 9 mm ［18］。
這種齦下的清創(chuàng)是微創(chuàng)治療，是牙周病患者非手術(shù)治療的一種選擇。2015年，美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（ADA）公布了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和Meta分析，其結(jié)論是，牙周內(nèi)窺鏡這種微創(chuàng)技術(shù)，可輔助診斷和治療慢性牙周炎及種植體周圍疾病，且療效滿意［19］。
有研究表明，牙周內(nèi)窺鏡可以幫助醫(yī)生確定慢性牙周疾病遷延不愈的因素［2，10］。多篇研究及1篇Meta分析表明，牙周內(nèi)窺鏡治療后殘余結(jié)石明顯低于傳統(tǒng)SRP，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)牙周內(nèi)鏡治療更耗時(shí)［20-22］。Stambaugh等［23］報(bào)道內(nèi)窺鏡輔助治療后PD顯著變化，研究持續(xù)了21個(gè)月。
多篇報(bào)道證明牙周內(nèi)窺鏡的使用比傳統(tǒng)SRP可以取得更好的臨床效果［2，24-25］。迄今為止的研究表明，輔助牙周內(nèi)窺鏡的使用可提高齦下沉積物和結(jié)石的可見(jiàn)性及清除率［10］。
3. 1. 3 內(nèi)窺鏡刮治效果的組織病理學(xué)證據(jù) Dragoo等［26］利用人體組織學(xué)評(píng)估閉合SRP后牙周組織的健康程度。其研究10名志愿者的20顆牙齒，經(jīng)過(guò)單一的閉合SRP，在1、6、8、12周后切取塊狀組織，發(fā)現(xiàn)仍有剩余沉積物與持續(xù)的慢性軟組織炎癥，無(wú)成骨細(xì)胞的沉積。Wilson等［4］評(píng)估了慢性重度牙周炎使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行閉合刮治術(shù)去除結(jié)石和生物膜6個(gè)月后人類的組織學(xué)反應(yīng)，結(jié)果顯示，除1例（患者未能保持口腔衛(wèi)生并重新開(kāi)始吸煙）外，原有病變根面均已形成長(zhǎng)上皮結(jié)合；組織學(xué)上未發(fā)現(xiàn)慢性炎癥及新的齦下沉積物形成，并有骨修復(fù)的證據(jù)。表明徹底清除齦下沉積物在預(yù)防牙周炎復(fù)發(fā)中有重要的作用。
3. 2 代替手術(shù)治療 應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)可提高骨內(nèi)缺損的診斷和治療的可能性。Krastev等［27］在未區(qū)分骨壁形態(tài)的病例中使用內(nèi)窺鏡，結(jié)果表明可降低PD，使臨床附著喪失（CAL）再獲得；而牙齦退縮（GR）的變化，組間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)SRP相比，內(nèi)窺鏡治療骨內(nèi)缺損后的PD、CAL有更好的結(jié)果［28］。說(shuō)明內(nèi)窺鏡用于治療牙周疾病時(shí)，可促進(jìn)骨內(nèi)缺損恢復(fù)。
Szymaitis［29］采用超聲-牙周內(nèi)窺鏡方法治療中重度牙周炎1年后，所有牙齒的PD顯著減少，尤其是在磨牙深袋（10 ~ 11 mm）；同時(shí)配合全身抗生素（阿莫西林、甲硝唑）治療，超過(guò)50%牙齒的PD從7 ~ 9 mm降低到生理水平。
有研究報(bào)道，單獨(dú)或聯(lián)合抗生素結(jié)合釉基質(zhì)蛋白衍生物（EMD）、再生凝膠Emdogain®或 OsteoBiol® Gel 40，使用內(nèi)窺鏡治療骨內(nèi)缺損，結(jié)果顯示可減少牙齦炎癥，更好地改善臨床指標(biāo)［27-28，30］。這項(xiàng)技術(shù)更易掌握，有更少的禁忌證，可得到更好結(jié)果并可能形成新的牙周韌帶。在一些病例中實(shí)現(xiàn)了真正的再生，包括牙周韌帶、骨填充、PD和CAL的顯著改善，以及最小的牙齦退縮 ［31］。
超過(guò)95%的牙根表面可利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行可視化操作［13］。在非手術(shù)器械不能完全去除可視位點(diǎn)的根面沉積物的情況下，可能需要手術(shù)治療。
3. 3 輔助手術(shù)治療 成功再生手術(shù)的主要特點(diǎn)之一是徹底的根面清潔。若想獲得牙周再生，根面的結(jié)石和其他形式的粗糙度必須完全去除。無(wú)論對(duì)使用傳統(tǒng)翻瓣術(shù)或微創(chuàng)方法獲得再生過(guò)程，都至關(guān)重要。微創(chuàng)牙周手術(shù)，稱為MIS，在1995年首次被Harrel等描述，之后又進(jìn)行了改良。MIS實(shí)施的基本概念是：使用小切口，保證血液供應(yīng)，小心處理組織。MIS被證明可改善PD和CAL。
相比傳統(tǒng)翻瓣再生過(guò)程，微創(chuàng)方法可減少或消除手術(shù)后不適和牙齦退縮。多數(shù)患者易接受MIS。但使用小切口清理牙根表面和牙周缺損，視野較差，只有良好的可視化才能保證越來(lái)越小手術(shù)切口的成功運(yùn)用。內(nèi)窺鏡可滿足在所有類型的MIS術(shù)中更好的可視化需要。該設(shè)備在2013年第一次被描述［32］，這種手術(shù)被稱為光纖視鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)（V-MIS），即內(nèi)窺鏡與MIS結(jié)合使用。
使用V-MIS可產(chǎn)生理想的短期臨床效果，所有術(shù)后PD < 4 mm，也未引起牙齦退縮［33］。有研究顯示，使用MIS配合EMD治療骨內(nèi)缺損，CAL平均可改善（4.9 ± 1.7）mm，70%的骨缺損附著喪失重新獲得≥ 4 mm ［34］。應(yīng)用V-MIS技術(shù)的專著報(bào)告了6 ~ 12個(gè)月滿意的臨床研究結(jié)果［35］。Harrel等［36］給出采用V-MIS的長(zhǎng)期（36 ~ 58個(gè)月）研究結(jié)果，顯示V-MIS可顯著改善平均PD和CAL，而且沒(méi)有明顯的軟組織退縮。
這些臨床改善至少持續(xù)了36個(gè)月，且無(wú)術(shù)后感染、創(chuàng)口裂開(kāi)、術(shù)區(qū)暴露或其他任何副反應(yīng)。
3. 4 根裂診斷 根裂臨床上診斷難度較大。據(jù)報(bào)道，根裂的發(fā)病率為3.7% ~ 30.8%［37］。其預(yù)后極差，應(yīng)盡早明確診斷，拔除患牙，對(duì)于牙槽骨的保存和后期種植修復(fù)較為有利。既往診斷依靠臨床檢查和影像學(xué)檢查，但仍有部分患者無(wú)法確診，需要手術(shù)探查才能明確診斷。
近年來(lái)大量研究報(bào)道了錐形束CT（CBCT）在牙根縱裂診斷中的應(yīng)用。然而，CBCT的分辨率尚無(wú)法達(dá)到顯示所有根裂的水平，只能顯示出較寬或較明顯的裂紋，并且受根管充填物、根裂位置以及設(shè)備類型、拍攝角度、拍攝參數(shù)和拍片醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響［38］。CBCT能否作為診斷根裂的可靠方法，尚存爭(zhēng)議［39］。內(nèi)窺鏡可為根裂提供無(wú)創(chuàng)的診斷方法，并且不存在影像學(xué)檢查的輻射傷害。內(nèi)窺鏡在診斷根裂中具有很好的研究?jī)r(jià)值和應(yīng)用前景。
3. 5 種植體周圍炎治療 Wilson［40］在2009年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，上部修復(fù)體就位后，過(guò)量的黏結(jié)劑常伴隨著種植體周圍疾病的跡象。黏結(jié)劑使微生物滯留，類似于炎性牙周疾病的反應(yīng)，黏結(jié)劑的粗糙表面影響微生物的去除，從而導(dǎo)致疾病的高發(fā)生率。研究指出，去除多余的黏結(jié)劑后30 d，臨床和內(nèi)窺鏡檢查顯示種植體周圍疾病已愈合［40］。之后研究發(fā)現(xiàn)，在軟組織內(nèi)的小塊黏結(jié)劑存留，可能在某些病例中導(dǎo)致翻瓣手術(shù)的實(shí)施［41］。
即使是操作最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床醫(yī)生有時(shí)也可能會(huì)發(fā)生在種植病例中殘余齦下黏結(jié)劑的情況。出于這個(gè)原因，對(duì)于種植義齒進(jìn)行黏結(jié)修復(fù)的患者來(lái)說(shuō)，維護(hù)是非常重要的。在X線檢查有骨吸收前，可能種植體周圍已經(jīng)出現(xiàn)炎癥跡象，包括局部炎癥、探診深度增加或探診出血，提醒臨床醫(yī)生可能在齦下有多余的黏結(jié)劑。應(yīng)在不可逆轉(zhuǎn)的損害發(fā)生之前去除多余的黏結(jié)劑。研究顯示，內(nèi)窺鏡下的清創(chuàng)術(shù)，一旦黏結(jié)劑去除，就可能解決炎癥問(wèn)題［19］。Wilson［40］發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)（81%）的情況下，黏結(jié)劑的殘留伴隨著種植體周圍炎；在74%的受試種植體中，內(nèi)窺鏡下去除多余的黏結(jié)劑后，臨床和內(nèi)窺鏡檢查種植體周圍炎癥已經(jīng)治愈。
4、有爭(zhēng)議的結(jié)果
Kuang等［22］發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡與傳統(tǒng)SRP相比，治療可能需要更多的時(shí)間；BOP、GI和PD均無(wú)明顯改善，未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)支持牙周內(nèi)窺鏡的使用。在另一項(xiàng)研究中，Michaud等［7］發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP未見(jiàn)顯著提高多根牙結(jié)石的清除率。對(duì)不同的結(jié)果，可能的一種解釋是其他學(xué)者只用單根牙，大大提高進(jìn)入術(shù)區(qū)的可能，而Michaud等研究對(duì)象是沒(méi)有融合根的磨牙，這對(duì)治療結(jié)果影響很大。因內(nèi)窺鏡的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)陡峭，不同研究結(jié)果之間的差異可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。今后尚需進(jìn)一步的研究來(lái)確定這個(gè)問(wèn)題。
5、總結(jié)
牙周內(nèi)窺鏡可使臨床醫(yī)生直接、實(shí)時(shí)、可視化和放大地觀察到齦下軟硬組織及異常，有助于早期診斷牙周炎和其他病變，使得無(wú)論從手工、超聲、手術(shù)等方面治療更為精確，提高了臨床醫(yī)生的能力，也有助于更有效地對(duì)患者的牙周組織進(jìn)行日常維護(hù)，同時(shí)提高了牙周治療的標(biāo)準(zhǔn)，使牙周病的治療進(jìn)入一個(gè)新的里程碑，是值得推薦的牙周治療方式。
牙周內(nèi)窺鏡治療是微創(chuàng)治療，允許同時(shí)診斷和治療。術(shù)后反應(yīng)低于開(kāi)放性翻瓣刮治手術(shù)。牙齦退縮和術(shù)后牙齒敏感程度低于傳統(tǒng)的外科手術(shù)?？蔀榫芙^手術(shù)治療和（或）由于醫(yī)療或美觀的原因存在手術(shù)禁忌的患者提供一種治療方法。
牙周內(nèi)窺鏡治療較傳統(tǒng)SRP耗時(shí)。不過(guò)，研究發(fā)現(xiàn)，其需要的平均治療時(shí)間與傳統(tǒng)SRP所需的持續(xù)時(shí)間接近，與臨床醫(yī)生能否熟練使用設(shè)備有關(guān)。因此，時(shí)間消耗不應(yīng)成為阻礙牙周內(nèi)窺鏡應(yīng)用和推廣的障礙。與任何牙科設(shè)備一樣，牙周內(nèi)窺鏡的使用需要一個(gè)學(xué)習(xí)階段。通常需要大約10 ~ 30例的學(xué)習(xí)曲線，圖像判讀、敏銳的感覺(jué)、雙手的使用技巧和適當(dāng)?shù)幕颊吆托g(shù)者體位都是需要經(jīng)驗(yàn)的積累?？焖俣ㄎ缓蜏?zhǔn)確去除沉積物即可變成一個(gè)相對(duì)常規(guī)的臨床治療過(guò)程。
在決定使用一個(gè)新的治療方法時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮。今后還需要進(jìn)一步的研究評(píng)估使用內(nèi)窺鏡輔助牙周治療后臨床效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。
參考文獻(xiàn) 略
來(lái)源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
