All-on-Four 技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展
周磊1，岳新新2
1. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)院，廣東廣州（510280）； 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植中心，北京（100050）
【作者簡介】周磊，男，1956 年生人，1989 年7 月畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，獲口腔醫(yī)學(xué)博士學(xué)位?，F(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院·廣東省口腔醫(yī)院副院長、教授、博士生導(dǎo)師。2007 年成為國際口腔種植學(xué)會的專家組成員，國際口腔種植學(xué)會高級會員（Fellow of International Team for Implantology）。2010年當(dāng)選國際口腔種植學(xué)會中國區(qū)教育代表（Education delegate），國際口腔種植學(xué)會中國區(qū)教育部主任。現(xiàn)為國務(wù)院政府特殊津貼專家，國際牙醫(yī)師學(xué)院中國區(qū)院士，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔種植專委會副主任委員，澳門口腔種植學(xué)會名譽(yù)會長，廣東省口腔醫(yī)學(xué)會種植專委會副主任委員，廣東省口腔醫(yī)學(xué)教育專委會副主任委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長，廣東省醫(yī)學(xué)會理事，廣東省口腔醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事；《口腔疾病防治》雜志副主編，《中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版）》特邀編委，《口腔頜面外科雜志》編委，《中國實(shí)用口腔科雜志》編委，《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》特約審稿專家。參與或主持多項(xiàng)國家、省級科學(xué)基金項(xiàng)目，內(nèi)容涉及種植體表面活性的改進(jìn)及骨替代材料的研究，相關(guān)研究成果得到了國內(nèi)外同行的認(rèn)可，在國內(nèi)外本學(xué)科權(quán)威期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文70余篇，其中多篇被SCI收錄。2003年出版了《口腔種植學(xué)臨床實(shí)踐》一書。
【摘要】種植修復(fù)是恢復(fù)無牙頜患者咀嚼功能和美觀的有效治療方法，但因可用骨量的不足、上頜竇和下牙槽神經(jīng)血管束等解剖問題而面臨巨大挑戰(zhàn)。對該類患者行種植體植入術(shù)時(shí)，常需要進(jìn)行相關(guān)的骨增量手術(shù)。All-on-Four技術(shù)是指在無牙頜前牙區(qū)植入兩顆軸向種植體，在遠(yuǎn)中端植入兩顆角度種植體，并即刻負(fù)重，且在4～6個月后完成最終修復(fù)的新種植修復(fù)技術(shù)。該技術(shù)避免了人工骨粉植入術(shù)及上頜竇提升術(shù)等骨增量過程，患者心理反應(yīng)及術(shù)后反應(yīng)較輕，同時(shí)節(jié)省了患者的時(shí)間和金錢成本。這種聯(lián)合應(yīng)用傾斜種植體和直種植體來共同完成無牙頜患者的固定修復(fù)治療被認(rèn)為是一種可行的治療方式。本文將就All-on-Four概念、常規(guī)技術(shù)、評價(jià)研究以及近年來提出的一些新的觀點(diǎn)進(jìn)行闡述。
【關(guān)鍵詞】All-on-Four； 種植修復(fù)； 傾斜種植體； 無牙頜
【中圖分類號】R783.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】2096-1456（2017）01-001-07
【引用著錄格式】周磊, 岳新新. All-on-Four技術(shù)在口腔種植領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 口腔疾病防治, 2017,25(1): 1-7.
Application of All-on-Fourtechnology in the field of dental implants ZHOULei1, YUE Xin-xin2. 1.StomatologicalHospital of Southern Medical University & GuangdongProvincialStomatological Hospital, Guangzhou 510280, China; 2. Department ofDentalImplantology Center, School of Stomatology,Capital Medical University, Beijing100050, China
Corresponding author: ZHOU Lei,Email:[email protected], Tel: 0086-20-84233801
【Abstract】Dental implant restoration is an effective way to restore thechewingand aesthetic function for edentulous. However, dental implantrestoration isfacing great challenges of the lack of available bone, themaxillary sinusorinferior alveolar nerve vascular bundle, which is oftennecessary to carry outthe related bone augmentation operation. All-on-Fourtechnique is to use four implants in the anterior partof completeedentulous jaws, the two most anterior im-plants are placed axially whereas the twoposterior implants areplaced distally angled, tosupport a provisional, fixed, and immediately loadedprosthesis. The techniqueavoids the artificial bone substitutes implantationand maxillary sinusaugmentation or other bone augmentation surgery. Besides,it could alleviatepatients' psychological reaction, postoperative reaction, aswell as time andmoney costs. It is considered a feasible treatment method tocombine theapplication ofthe oblique implant and the axial implant in thetreatment of theedentulous patients. This paper will elaborate on the conceptof All-on-Four, theconventional technology, the evaluationresearch andsome new viewpoints.
【Key words】All-on-Four; Dentalimplant restoration; Obliqueimplant; Edentulous
1 ，All-on-Four概念
Br?nemark 和他的同事們開創(chuàng)了牙種植的先河，并建議種植體（以下也稱植體）植入上頜愈合6個月，下頜愈合3個月［1］。目前牙種植的標(biāo)準(zhǔn)是功能好且美觀，達(dá)到該金標(biāo)準(zhǔn)需有足夠的骨高度、骨寬度及足夠的軟組織量［2］。但無牙頜患者多存在有嚴(yán)重的頜骨萎縮，包括水平向、垂直向或二者兼有，行種植修復(fù)時(shí)需同期或預(yù)先進(jìn)行高技術(shù)含量的上頜竇提升、植骨、骨劈開或下牙槽神經(jīng)移位術(shù)等復(fù)雜術(shù)式，而這些手術(shù)需要較高的臨床技術(shù)，在一定程度上增加了并發(fā)癥，尤其是上頜和下頜后牙區(qū)［3］。如果不采用骨增量技術(shù)而選擇前牙區(qū)植入種植體和后牙區(qū)懸臂修復(fù)的方式則增加了修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生，如基臺松動、義齒折斷和種植體失?。?］。因此，Maló和他的同事們提出了新型種植修復(fù)方式All-on-Four，簡而言之，即在無牙頜患者的上頜或下頜植入4顆植體，其中2顆前牙區(qū)植體按軸向垂直植入，2顆靠后的植體則采用角度傾斜植入較長的植體并避免損傷解剖結(jié)構(gòu)（如頦神經(jīng)或上頜竇），植入后采用固定修復(fù)行即刻負(fù)重［5］。All-on-Four理念的提出對于無牙頜患者來說不失為一種較好的治療方法，它可以簡單化整個治療過程，充分利用有效骨量的同時(shí)節(jié)約時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并在重建其生理功能的前提下減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。
2， All-on-Four常規(guī)技術(shù)
常規(guī)All-on-Four 手術(shù)方法為：上下頜均采用4 顆種植體，近中2 顆植體采用軸向植入，位點(diǎn)多在側(cè)切牙和尖牙之間，遠(yuǎn)中2 顆植體采用角度植入，（植體常規(guī)直徑≥4 mm，長度約13～15 mm），上頜遠(yuǎn)中2顆植體位于上頜竇前壁前方；下頜2顆遠(yuǎn)中長植體位于頦孔前，均呈30°～45°遠(yuǎn)中傾斜，可根據(jù)骨量適度調(diào)整植體的位置和規(guī)格［7-9］。All-on-Four最終修復(fù)體位置：由于頜骨解剖特殊性及長期缺失牙齒后導(dǎo)致的牙槽嵴嚴(yán)重吸收，若未行上頜竇提升術(shù)或垂直牙槽嵴增高術(shù)等骨增量，較難將遠(yuǎn)中種植體放置在磨牙區(qū)位置，所以大部分All-on-Four病例的遠(yuǎn)中植體設(shè)計(jì)在第一、二前磨牙之間或位于第二前磨牙的位置，而此時(shí)終修復(fù)體的遠(yuǎn)中即會存在一個磨牙位的游離端。
3 ，All-on-Four技術(shù)的評價(jià)研究
3.1 All-on-Four種植設(shè)計(jì)方案的生物力學(xué)研究All-on-Four 種植設(shè)計(jì)方案的特點(diǎn)是：植入4顆植體，4顆植體中有兩顆植體為軸向相互間平行植入，在第一、二前磨牙之間或第二前磨牙的位置植入兩枚向前傾斜的植體，采用全牙弓一段式修復(fù)，修復(fù)至第一磨牙。這樣從生物力學(xué)角度上就有兩個需要考慮的問題，第一是傾斜植入植體的應(yīng)力分布及其對種植體長期穩(wěn)定性的影響；第二是All-on-Four 修復(fù)方案的應(yīng)力分布及其對長期存留率的影響。
3.1.1 傾斜植體的應(yīng)力分布有研究表明距游離端最近的植體承受90%的力，距游離端第二位的植體承受其余10%的力［10］，對All-on-Four種植來說，傾斜種植體是距離游離端最近的植體，傾斜植體受力后應(yīng)力集中部位以及其是否會引起過度負(fù)荷所致的頸部吸收是All-on-Four 設(shè)計(jì)中首先需要考慮的問題。Cidade 等［11］采用光彈法研究了遠(yuǎn)中植體為15°（G15°）和35°（G35°）的受力情況，指出二者在總體壓力上無明顯差別，當(dāng)所有植體都負(fù)重時(shí)，G35在頸部的應(yīng)力值較大；遠(yuǎn)中端負(fù)重時(shí)，G15 會增加根尖區(qū)的應(yīng)力值。同樣的，Begg 等［12］采用光彈法分析了遠(yuǎn)中植體采用四個角度（0°、15°、30°和45°），成對的基臺負(fù)載49 N（5 kg）、98 N（10 kg）和147 N（15 kg）力時(shí)的應(yīng)力分布，結(jié)果顯示植體中心區(qū)應(yīng)力最低，根尖區(qū)應(yīng)力較集中。種植體受力隨負(fù)載力的增加而增加，尤其是負(fù)載15 kg力時(shí)，在45°的模型中，頸部及根方有明顯的應(yīng)力增加，種植體中間區(qū)也有相應(yīng)的應(yīng)力增加［12］。Sannino［13］運(yùn)用三維有限元分析All-on-Four模型中15°、30°和45°種植體周圍受力情況也得出相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)15°、30°二者間沒有太大差別，45°是臨界，45°時(shí)最大應(yīng)力值在遠(yuǎn)中植體的頸部，遠(yuǎn)中植體根方受力隨植體角度的增大而增大。而Malhotra 等［14］采用三維有限元分析遠(yuǎn)中角度植體為30°和40°，懸臂梁為4 mm和12 mm時(shí)，測量應(yīng)力值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：30°和40°傾斜植入在種植體與皮質(zhì)骨界面間（模型的頸部和底部）的應(yīng)力值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在種植體與松質(zhì)骨界面間（模型的中間部分）的應(yīng)力值差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并指出增加角度并不完全會增加應(yīng)力值，下頜骨的結(jié)構(gòu)可能是影響種植體受力的一個關(guān)鍵因素，薄弱的部位會承擔(dān)相對大的負(fù)載而產(chǎn)生較大的應(yīng)力值，從而會增加該處骨的吸收。Li等［15］對種植體進(jìn)行分組：0°、30°和45°分別與短植體和標(biāo)準(zhǔn)植體組合（Tilt0-S、Tilt0-L、Tilt30-L、Tilt30-S、Tilt30-L、Tilt45-S 和Tilt45-L）；檢測其懸臂端負(fù)重時(shí)各植體的受力并分析各組的應(yīng)力值；結(jié)果表明，Tilt0-S組應(yīng)力值最大，其他組呈現(xiàn)不同程度的降低。Tilt45-L 組降到最低，并推薦Tilt45-L 組。從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)種植體角度< 30°時(shí)，對力的影響沒有顯著變化，當(dāng)≥45°時(shí)，可顯著增加種植體與骨界面間的應(yīng)力值，使用角度植體在≤45°時(shí)有助于應(yīng)力向根尖區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移，在一定程度上分散了種植體頸部的受力，從而有可能減少頸部的骨吸收，尤其是遠(yuǎn)中懸臂端負(fù)重時(shí)，45°種植體的應(yīng)力值明顯降低。因此，為了有利于應(yīng)力向根部分散，降低頸部吸收的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于種植體的長期穩(wěn)定，我們主張遠(yuǎn)中種植體傾斜角度應(yīng)避免超過45°。且建議今后的力學(xué)分析研究實(shí)驗(yàn)?zāi)軌虿捎媒y(tǒng)一的力學(xué)研究模型、加載方式和部位以及檢測方法等，以便獲得更為準(zhǔn)確的力學(xué)分析結(jié)果［16-19］。
3.1.2 All-on-Four 修復(fù)方案的應(yīng)力分布及對長期存留率的影響多數(shù)專家指出最好的全牙列是前牙區(qū)和后牙區(qū)各放置2顆種植體，以便更好地分散力，即平均分散到4顆種植體上。Rangert等［8］研究表明增加植體的數(shù)量不能有效地分散植體承受的力。Maló建議下頜無論任何情況，只要植入4 顆種植體已足夠。上頜在無需植骨情況下植入長度為10 mm 以上、標(biāo)準(zhǔn)直徑的植體，那么4 顆也是充分的，如果無法植入足夠尺寸的植體或者是需要內(nèi)提升、外提升或骨塊移植的病例，可增加植體數(shù)量到6～7顆。
有研究表明，修復(fù)到第一磨牙就可以恢復(fù)咀嚼效率的80%～90%；為了降低修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度及費(fèi)用，大部分無牙頜（單頜或雙頜）行All-on-Four治療時(shí)建議最終修復(fù)體到兩側(cè)的第一磨牙。DelFabbro等［18］報(bào)道種植體支持的游離端固定義齒，7 年后的種植體累計(jì)存留率為97%，并指出一顆牙左右的游離端，無論是位于種植體的遠(yuǎn)中還是近中，對植體的存留率都沒有直接影響。Lindquist等［9］對無牙頜患者的5年觀察結(jié)果顯示，游離端的長度與骨吸收無明顯關(guān)聯(lián)，吸煙與不好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣是骨吸收的關(guān)鍵因素。Maló甚至認(rèn)為在相對致密的下頜骨，可以做2～3個牙位的游離端，但在相對疏松的上頜骨，游離端應(yīng)該控制在一個牙位。3.2 All-on-Four技術(shù)種植體存留率和骨吸收Balshi等通過回顧性對比分析All-on-Four技術(shù)植入Br?nemark植體的上頜與下頜、男性與女性、角度與軸向，152例患者共200個牙弓800顆植體，認(rèn)為性別、種植體方向及角度對于無牙頜患者進(jìn)行All-on-Four治療計(jì)劃的制定沒有顯著影響［20］。國內(nèi)學(xué)者通過納入69 例患者（男37 例，女32 例，平均56.7歲）植入344顆植體（下頜192顆，上頜152顆），其中240顆是即拔即種。即刻負(fù)載全口固定修復(fù)體。隨訪種植體成功率、邊緣骨吸收、基臺選擇、并發(fā)癥和患者的主觀反應(yīng)。隨訪33.7個月（12～56個月）的種植體成功率為96.2%，下頜的成功率較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（99.0% vs 92.8%）（P <0.05）。在即刻拔除的位點(diǎn)和愈合位點(diǎn)間種植體的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。種植體周圍的邊緣骨吸收在垂直植體和角度植體間分別是（0.7 ±0.2）mm 和（0.8 ± 0.4）mm，所有患者對治療結(jié)果滿意。他指出All-on-Four 為無牙頜或即將成為無牙頜患者提供了較好的治療效果，滿足了諸多中國患者的需求。但同時(shí)手術(shù)導(dǎo)板的探索性使用因?yàn)閺埧诙群蜕项M前牙區(qū)角度基臺的應(yīng)用而受到限制［21］。
Patzelt 等［6］在一篇系統(tǒng)性回顧里，對4804 顆植體的分析顯示累積植入植體和修復(fù)體的存留率，在第三年時(shí)是（99.0 ± 1.0）%和（99.9 ± 0.3）%。3年時(shí)的骨喪失是（1.3 ± 0.4）mm。但其指出可用證據(jù)存在有一定的局限性，如13項(xiàng)研究中有12項(xiàng)存在高度偏倚現(xiàn)象；69%的研究來源于有限的研究者（意大利和葡萄牙），也在一定程度上影響了該研究結(jié)果的廣泛性；測量方法和邊緣骨的改變情況也存在多樣性；只有31%的研究的隨訪超過了36個月。Browaeys 等［22］在一項(xiàng)3 年的前瞻性研究中指出：采用計(jì)算機(jī)引導(dǎo)的不翻瓣手術(shù)和All-on-Four 即刻負(fù)重的種植體和修復(fù)體的成功率是100%。然而，1年和3年間的骨喪失平均為0.48mm。在第三年，30%種植體存在有超過1.9 mm的邊緣骨吸收，有49.2%的患者存在進(jìn)行性骨吸收。
以上諸多臨床研究表明All-on-Four 設(shè)計(jì)植體的應(yīng)用對種植體和修復(fù)體的成功率沒有顯著影響，成功率可高達(dá)99.0%以上，甚至是100%。但角度植體對骨喪失的影響從0.7 mm 到1.3 mm 不等，有的可達(dá)1.9 mm，并可能存在有進(jìn)行性的骨吸收。因?yàn)槿狈Υ髽颖厩议L期的臨床研究和充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有關(guān)角度植體的應(yīng)用對種植體和修復(fù)體成功率的影響及角度植體在受力的情況下對牙槽骨吸收的影響仍有待更進(jìn)一步的臨床研究。
4， All-on-Four技術(shù)的生物學(xué)并發(fā)癥及機(jī)械并發(fā)癥
Maló 通過對110 例患者（女68 例、男42 例，平均55.5歲）的440顆植體進(jìn)行評估，其中55例全口無牙頜（G1組），55例單頜無牙頜（G2組）。第一年中5 例患者有5 例植體失敗，5 年后種植體成功率為G1 組94.5%、G2 組96.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.645）。5 年后種植體邊緣骨吸收平均為（1.56 ± 0.89）mm，其中G1 組（1.45 ± 0.77）mm、G2組（1.67 ± 0.99） mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.414）。5 年后機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率為G1 組16%，G2 組13%，P = 0.669［23］。Maló等納入352 例患者，植入747 顆顴種植體，觀察6 個月至7 年不等，修復(fù)完成后10 d、2個月、4個月、6個月及以后的每6個月復(fù)診并記錄生物及機(jī)械并發(fā)癥，期間有12.2%患者退出，4例患者7顆顴種植體失敗（成功率為98.2%），1 例修復(fù)體丟失（成功率99.7%），80 例患者出現(xiàn)生物學(xué)并發(fā)癥（種植體周圍黏膜炎或種植體周圍炎）22.7%，156例患者出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥44%，而其中有三分之一發(fā)生在有磨牙癥的患者［7］。
Tallarico等［24］對All-on-Four患者（有的高達(dá)7年以上）的生物學(xué)及機(jī)械并發(fā)癥的回顧性分析顯示，56 例患者植入224 顆植體，觀察期間1 顆植體失敗，10例出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，4例出現(xiàn)生物學(xué)并發(fā)癥，種植體成功率為98.2%，修復(fù)體成功率為82.1%，邊緣骨吸收約（1.30 ± 0.63）mm，其中即刻植入種植體的位點(diǎn)邊緣骨吸收為（0.79 ± 0.26）mm，延期愈合植入種植體的位點(diǎn)邊緣骨吸收為（1.03 ± 0.46）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.024）。角度植體的應(yīng)用有一定的生物及機(jī)械并發(fā)癥，但沒有直接的證據(jù)證明角度植體的存在會增加生物學(xué)及機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生，加上種植體及修復(fù)體并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如個人習(xí)慣（吸煙等）、全身系統(tǒng)性疾病（糖尿病等）、不良習(xí)慣（夜磨牙等）。因此，有關(guān)角度植體對生物學(xué)及機(jī)械并發(fā)癥的影響需綜合評估。
5， 轉(zhuǎn)移關(guān)系的方式及終修復(fù)體修復(fù)材料對All-on-Four修復(fù)效果的影響
Alikhasi等［25］對植入4顆軸向和角度種植體后的轉(zhuǎn)移關(guān)系精度做了評估，對比了40 副種植體水平轉(zhuǎn)移和基臺水平轉(zhuǎn)移的模型，并評估了直接法和間接法的精準(zhǔn)度。結(jié)果表明，無論是直接法還是間接法，基臺水平轉(zhuǎn)移結(jié)果更為準(zhǔn)確，與口內(nèi)種植體的角度保持一致。而種植體水平轉(zhuǎn)移時(shí)，直接法較為準(zhǔn)確，間接法與口內(nèi)種植體角度有一定偏差，且P < 0.05。
Crespi 等［26］對比了無牙頜患者采用軸向和角度種植體支持的丙烯酸樹脂修復(fù)體有或無金屬支架3 年后的臨床效果。納入36 例患者，44 個牙弓（上頜24 個，下頜20 個），植入176 顆植體（每個牙弓4顆），21例采用螺絲固位的全樹脂類修復(fù)體和23例鑄造金屬支架修復(fù)體。得出3年的總軸向種植體存留率為100%，角度種植體存留率為96.59%。上頜種植體存留率為98.96%，下頜97.5%，44 例固定修復(fù)體存留率為100%。在12、24、36個月時(shí)，軸向和角度種植體間的邊緣骨吸收差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并指出無論采用單純的樹脂修復(fù)體還是有金屬支架，All-on-Four技術(shù)修復(fù)的患者取得了相類似的臨床效果。
Misumi 等［27］對10 例無牙頜患者行All-on-Four或All-on-Six治療前、戴入丙烯酸樹脂臨時(shí)修復(fù)體、戴入鈦金屬支架終修復(fù)體及修復(fù)完成后3 個月后的口腔健康對生活質(zhì)量影響的評估，發(fā)現(xiàn)戴入鈦金屬支架終修復(fù)體后，功能受限、生理疼痛、主觀生理障礙和心理障礙都明顯下降，戴入樹脂臨時(shí)修復(fù)體后的心理不適感明顯下降，但社交障礙和身心障礙分?jǐn)?shù)在整個過程中無明顯變化。
采用何種方式轉(zhuǎn)移關(guān)系及終修復(fù)體修復(fù)材料的選擇，與臨床醫(yī)生的技術(shù)、技師的加工技術(shù)、患者口內(nèi)的條件等均有很大關(guān)系。All-on-Four 修復(fù)更是依賴于醫(yī)生的技術(shù)，沒有經(jīng)過專門訓(xùn)練或培訓(xùn)的醫(yī)生，最好慎重選擇對無牙頜患者行All-on-Four修復(fù)。
6 ，All-on-Four技術(shù)對患者口腔生物學(xué)功能的影響
De Rossi等［28］納入63例患者（21名All-on-Four患者，21例有牙患者，21例戴用全口義齒），通過測量咬緊時(shí)，非習(xí)慣性咀嚼和習(xí)慣性咀嚼及休息時(shí)的肌電圖發(fā)現(xiàn)所有組均表現(xiàn)出對稱的肌肉活動。All-on-Four 組和有牙組在收縮狀態(tài)時(shí)的表面肌電描記圖（surfaceelectromyography，sEMG）相似，與全口義齒組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但All-on-Four組和有牙組之間的任何值都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為All-on-Four 組和有牙組有相似的肌肉功能。因此，相比傳統(tǒng)的修復(fù)方式，All-on-Four 是一種較好的恢復(fù)無牙頜患者咀嚼功能、重建其生理的修復(fù)方法。
7， All-on-Four技術(shù)的新認(rèn)識
7.1 顴骨種植體的應(yīng)用
上頜骨以松質(zhì)骨為主，骨質(zhì)密度較低，牙齒缺失后牙槽骨吸收明顯，導(dǎo)致上頜骨骨量及其質(zhì)量的明顯下降，加上上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)的存在，使得上頜無牙頜患者的種植修復(fù)技術(shù)應(yīng)用受限，即刻負(fù)重效果難以預(yù)期，因此有學(xué)者便提出用顴骨種植體對上頜嚴(yán)重萎縮的無牙頜患者行即刻負(fù)重，減少遠(yuǎn)中懸臂端的長度，增加種植體的遠(yuǎn)期成功率。Ferreira 等［29］采用All-on-Four 種植技術(shù)（顴骨及常規(guī)種植體）來對上下頜牙槽嵴萎縮的患者行即刻負(fù)重。通過在15、25 位點(diǎn)植入40 mm 顴骨種植體，12、22 位點(diǎn)植入常規(guī)植體，利用多功能引導(dǎo)板轉(zhuǎn)移印模，并在術(shù)后24 h后戴入上下頜修復(fù)體，2 年后臨床和影像學(xué)均顯示沒有炎癥和牙槽骨吸收。證明采用顴骨種植體的All-on-Four 即刻負(fù)重技術(shù)來重建上下頜關(guān)系對于無牙頜患者是可行快速且有效的。Davó等［30］評估了顴種植體即刻修復(fù)上頜嚴(yán)重萎縮的無牙頜患者5年后的臨床效果，指出14 例患者中未出現(xiàn)種植體和修復(fù)體的失敗，但50%患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（1例顴種植體處出現(xiàn)瘺管，1例在手術(shù)過程中突破眶窩，2例出現(xiàn)上頜竇炎癥，1例基臺螺絲折斷，2例修復(fù)體折斷），但并未影響臨床效果。5 年后口腔健康影響程度量表（oralhealth impact profile，OHIP）的評分是3.8，與普通人群相似。其他多項(xiàng)研究同樣也指出顴種植體的應(yīng)用可產(chǎn)生較好修復(fù)嚴(yán)重萎縮上頜骨無牙頜效果，但有關(guān)顴種植體的臨床應(yīng)用還未廣泛，其長期效果還有待更進(jìn)一步的研究。
7.2 短植體的應(yīng)用
因無牙頜患者牙槽骨的重度吸收，常導(dǎo)致種植體植入所需的骨高度不足，不能植入常規(guī)長度的植體（>10 mm），有學(xué)者則嘗試采用短種植體（7～8 mm）來解決這一問題。Maló對43例上頜低密度骨的患者植入172 顆植體，其中74 顆為短種植體，評估1 年和3 年后種植體成功率、邊緣骨吸收、生物及機(jī)械并發(fā)癥。得出1年和3年的短種植體成功率為95.7%和95.1%，常規(guī)種植體成功率為100%，長種植體成功率為96.6%和95.2%，邊緣骨吸收分別是：短種植體為0.97 mm和1.25 mm，常規(guī)種植體為0.82 mm和0.87 mm，長種植體為0.87 mm和0.98 mm。3 例患者4 顆短種植體出現(xiàn)生物學(xué)并發(fā)癥；13 例患者出現(xiàn)機(jī)械并發(fā)癥，其中7 例修復(fù)體折斷和6 例螺絲松動［31］。長且傾斜的植體較短且直立的植體所引起的應(yīng)力大，因?yàn)橄嗤睆降亩讨狈N植體能降低壓應(yīng)力（減少對皮質(zhì)骨造成嚴(yán)重不良影響）來傳遞咬合力，然而咬合力主要是通過種植體冠部2～3 mm 的皮質(zhì)骨進(jìn)行傳遞，因此，相同直徑的短種植體較傾斜的長種植體，可降低傳遞至周圍組織的咬合力，但有的學(xué)者則指出短種植體的長期效果不能預(yù)測尤其是骨密度較低的上頜后牙區(qū)，且短種植體的失敗多與后牙區(qū)較大的咬合力有關(guān)［32］。因此有關(guān)短種植體在All-on-Four 中的應(yīng)用，還有待更多且長期的臨床研究。
7.3 小直徑植體的應(yīng)用
傳統(tǒng)觀點(diǎn)上的All-on-Four 認(rèn)為植入植體的直徑不得低于4.0 mm，尤其是2 顆遠(yuǎn)中角度植體，以有充足的穩(wěn)固力。而對于嚴(yán)重性頜骨萎縮的患者，盡管有時(shí)候存在有充足的垂直向骨高度，骨寬度的不足仍然限制了4 mm 植體或更粗植體的植入。Charles 等采用All-on-Four 理念植入3.5 mm小直徑NobelActive種植體作為一種新的修復(fù)嚴(yán)重牙槽嵴萎縮患者的方法，為患者植入227 顆種植體，3年后的累積存留率為98.7%，修復(fù)體存留率為100%。All-on-Four聯(lián)合應(yīng)用3.5 mm小直徑NobelAc-tive 種植體對于修復(fù)嚴(yán)重牙槽嵴萎縮的患者有較好的可預(yù)期性［33］。但小直徑植體的應(yīng)用目前多集中于少量的種植系統(tǒng)，其是否能在All-on-Four中取得良好的臨床效果仍有待進(jìn)一步的研究。
7.4 計(jì)算機(jī)輔助外科的應(yīng)用
計(jì)算機(jī)輔助外科（computer analysis surgery，CAS）可避免翻瓣，減輕患者術(shù)后反應(yīng)；保證術(shù)區(qū)骨質(zhì)良好的血供，盡可能減少骨吸收；維持良好的軟組織形態(tài)；制作預(yù)種植模型，便于術(shù)者操作。Pomares等［34］采用All-on-Four 和“All-on-Six”聯(lián)合計(jì)算機(jī)指導(dǎo)下的不翻瓣植入技術(shù)為無牙頜患者及26例重度牙周炎患者植入195 顆植體（上頜128 顆、下頜67顆），并即刻負(fù)重，6～12個月后完成最終修復(fù)。臨床效果滿意，并指出All-on-Four和“All-on-Six”聯(lián)合計(jì)算機(jī)指導(dǎo)下的不翻瓣植入技術(shù)是一種可行且可預(yù)期的治療方式，但該技術(shù)對外科經(jīng)驗(yàn)要求較高且需要一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)過程。
Landazuri 等［35］對16 例全身健康不抽煙、在下頜區(qū)有足夠的骨量患者（女10 例，男6 例，平均59 歲），采用不翻瓣引導(dǎo)手術(shù)行All-on-Four 修復(fù)。3、6、12 個月后總的種植體存留率是90%，短種植體有較高的失敗率（P= 0.098）。12個月時(shí)的邊緣骨喪失約0.83 mm，最大1.07 mm。技術(shù)性并發(fā)癥常見（15/16），主要是預(yù)制修復(fù)體和基臺間不密合（13/16）。指出如果要實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)重，則修復(fù)體應(yīng)按照手術(shù)后種植體的實(shí)際印模情況，而不是它們的理想位置。
Khatami等［36］采用一種All-on-Four修復(fù)下頜無牙頜且即刻負(fù)重并采用磨碎的鈦框架行手術(shù)植入，即刻修復(fù)順利，隨訪1 年對治療效果滿意。Faeghi 等［37］利用CBCT 數(shù)據(jù)制備手術(shù)植入導(dǎo)板，避開了重要的解剖結(jié)構(gòu)，提供了安全的手術(shù)操作空間，引導(dǎo)了種植體的準(zhǔn)確植入。雖然手術(shù)導(dǎo)板在種植體植入及上段修復(fù)體的制作過程中發(fā)揮重要作用，但由于現(xiàn)階段技術(shù)的限制，使得導(dǎo)板的精準(zhǔn)性不足，與臨床實(shí)際操作間存在誤差，導(dǎo)致種植體植入位點(diǎn)與預(yù)先設(shè)計(jì)的不一致，而影響臨時(shí)修復(fù)體的戴入，有關(guān)導(dǎo)板的應(yīng)用和研究還有較長的路要走。
8 ，結(jié)語
總之，All-on-Four 修復(fù)方案為臨床提供了一種傳統(tǒng)的修復(fù)方式以外的修復(fù)設(shè)計(jì)選擇，可以較快地恢復(fù)無牙頜患者美學(xué)及咀嚼功能。大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明All-on-Four 修復(fù)技術(shù)可取得較好的生物力學(xué)分布和短期臨床效果，但目前可利用的All-on-Four 臨床相關(guān)數(shù)據(jù)觀察期限普遍較短，且缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)資料。因此，All-on-Four 技術(shù)在無牙頜患者中的應(yīng)用仍需要長期的深入性研究。
來源：原創(chuàng) 周磊，岳新新 口腔疾病防治雜志
