目前有很多關(guān)于口腔種植手術(shù)術(shù)前檢查的綜述和研究。本文將著重闡述在術(shù)前診斷中沒(méi)有采用三維椎體束CT等三維牙科數(shù)字成像技術(shù)，僅采用兩維放射影像檢查而造成的潛在種植失敗臨床情況和成因。
圖1a:術(shù)后根尖片顯示種植體傳入左側(cè)上頜竇
圖1b：術(shù)后ICAT三維CBCT從另外一個(gè)角度顯示種植體穿入左側(cè)上頜竇的情況
圖1c：術(shù)后用ICATCBCT進(jìn)行三維立體效果再現(xiàn)，顯示種植體穿入上頜竇的實(shí)踐情況
近年來(lái)，椎體束CT（CBCT）的應(yīng)用已經(jīng)逐漸滲透于口腔學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，它為顱頜疾患的治療檢查增加了一個(gè)維度，從而拓展了我們的視野。以CBCT為基礎(chǔ)的牙科成像技術(shù)獲取三維數(shù)據(jù)，通過(guò)整合加工，重建沒(méi)有變形，放大，沒(méi)有解剖結(jié)構(gòu)重疊的立體影像。
圖3a：術(shù)后的三維影像重建給外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)入路的回顧以提示。對(duì)于這一病例進(jìn)行了Caldwell-Luc術(shù)式，用球鉆在上頜竇側(cè)壁做一窗口，直接入路取出種植體。
圖3b：醫(yī)生再來(lái)臨床觀察到的情況并不能準(zhǔn)確的反應(yīng)粘膜下牙槽骨的真實(shí)形態(tài)
圖3c：術(shù)前用ICAT椎體束CT成像診斷，斷層片顯示6,7號(hào)牙頰側(cè)牙槽骨根方凹陷，需要再種植體術(shù)中或術(shù)前植骨
從本質(zhì)上講，CBCT的應(yīng)用是一種模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)于口腔種植這種需要精確測(cè)量的學(xué)科尤為重要，CBCT可以使牙醫(yī)清楚的了解術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。CBCT牙科成像技術(shù)利用先進(jìn)的科技提供全面患者口腔、頜面解剖結(jié)構(gòu)信息，包括口腔、面部、頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)等，成為全面的治療計(jì)劃和可預(yù)期的治療效果的基石。
而且，雖然牙科種植的整體成功率已經(jīng)很高，獲得預(yù)后可靠的單顆或多個(gè)牙修復(fù)成功和優(yōu)良的美學(xué)效果仍很富挑戰(zhàn)性。隨著牙科種植成為一個(gè)愈來(lái)愈普及的缺牙修復(fù)方式，我們也會(huì)遇到越來(lái)越多的解剖咬合變異。
影響
正如許多學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)預(yù)期的那樣，隨著發(fā)達(dá)國(guó)家人口老齡化的迅速增加，口腔醫(yī)生將面對(duì)前所未有的缺失牙修復(fù)需求，種植體支持的牙頜重建產(chǎn)品和技術(shù)的發(fā)展速度將大大超越其他牙科領(lǐng)域。近年來(lái)，種植牙科，和種植修復(fù)已經(jīng)寫入了口腔專業(yè)本科生的教科書(shū)，成為研究生教學(xué)項(xiàng)目的一部分。
圖7a：6，7號(hào)牙種植體（3*15mm）折斷前，從物理學(xué)理論上講，種植體骨整合后，基臺(tái)螺絲和種植體相連接的支點(diǎn)處是受力時(shí)種植體最薄弱的位置。（a）可見(jiàn)6號(hào)牙種植體的折斷面，和7號(hào)牙種植體上的折裂線（b）。
圖7b：6，7號(hào)牙種植體折斷后。
很多牙醫(yī)，無(wú)論是全科還是專科牙醫(yī)，無(wú)論技術(shù)水平如何，都看到了這個(gè)進(jìn)入復(fù)雜的口腔種植學(xué)競(jìng)技場(chǎng)的機(jī)會(huì)，他們往往忽略了CBCT的優(yōu)勢(shì)，從而造成各種各樣的手術(shù)失敗和并發(fā)癥。
由于感受器位置，解剖結(jié)構(gòu)投照角度，它們的特征和相互關(guān)系等差異造成的放大率偏差使傳統(tǒng)的口內(nèi)，口外放射影像只能給牙醫(yī)粗略的兩維印象。傳統(tǒng)的放射影像，如根尖片和全口曲面斷層片很難精確的捕捉復(fù)制真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)位置。
傳統(tǒng)的兩維放射線片往往存在放大、變形、和解剖結(jié)構(gòu)重疊的現(xiàn)象，清晰性不足，缺乏測(cè)量準(zhǔn)確性，所以，以此為基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)定位和測(cè)量往往有失精準(zhǔn)。另外，兩維的影像無(wú)法獲得三維立體視覺(jué)效果。
圖7c,d：6，7號(hào)牙的回顧性模型分析顯示為了獲得滿意的美學(xué)效果牙冠不得不做的很長(zhǎng)，從而形成較深的咬合關(guān)系。同時(shí)可見(jiàn)對(duì)頜牙磨耗嚴(yán)重，廣泛。
我們通過(guò)文獻(xiàn)和網(wǎng)站檢索獲得了一些關(guān)于種植體失敗的研究和綜述文章。一個(gè)和僅使用兩維放射診斷（根尖片或曲斷片）有關(guān)的常見(jiàn)失敗是上頜竇穿孔。（圖1a-c）通常牙醫(yī)由于錯(cuò)誤的估計(jì)了上頜竇底骨量高度而造成幾個(gè)毫米的上頜竇底穿孔。一些病例可能沒(méi)有癥狀，象圖中所示的這個(gè)病例，患者需要嚴(yán)格的監(jiān)控、復(fù)查。有些病例則出現(xiàn)并發(fā)癥，種植體不得不取出。
有些醫(yī)生主張?zhí)匾庵圃焐项M竇穿孔，以獲得“雙層骨皮質(zhì)固位”，增加種植體初期穩(wěn)定性。但是，2000年發(fā)表的一篇15年的回顧性研究顯示：雙層骨皮質(zhì)固位的種植體的失敗率比單層皮質(zhì)骨固位高4倍。失敗原因80%以上為種植體折斷，而其發(fā)生于雙側(cè)皮質(zhì)骨固位的種植體的幾率比單層皮質(zhì)骨固位高3倍。
另一個(gè)和醫(yī)生僅用兩維放射線檢查造成的特殊并發(fā)癥是種植體進(jìn)入上頜竇。（圖2a-c）可能成為上頜竇異物的有牙齒，牙根，印模材料，牙科器械，近年來(lái)又增加了一個(gè)—種植體。可想而知，從上頜竇中取出異物對(duì)患者來(lái)講是創(chuàng)傷很大的。
其他研究也報(bào)道過(guò)，對(duì)于這種病例，唯一的選擇是用根管顯微鏡或Caldwell Luc技術(shù)從上頜竇中取出種植體。有些文章報(bào)道了如何處理進(jìn)入上頜竇的種植體，但很少?gòu)念A(yù)防的角度來(lái)談這個(gè)問(wèn)題，其實(shí)很簡(jiǎn)單，術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用CBCT成像檢查。
另外一個(gè)棘手的問(wèn)題和上頜骨前部的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。（圖3）這種病例，從臨床檢查上看，上頜骨量非常豐富，頜骨矢狀斷面呈三角形，符合Scott Ganz醫(yī)生所描述的“三角形骨”理論。這一理論幫助確定牙槽骨固有形態(tài)，判斷最佳的種植體植入位置。
如這個(gè)病例展示的，CBCT斷層掃描揭示了牙槽骨根方的凹陷。這樣就避免了術(shù)中的意外，醫(yī)生可以在術(shù)前完善的計(jì)劃，向患者交代清楚手術(shù)方法、風(fēng)險(xiǎn)、以及植骨所需增加的相應(yīng)費(fèi)用等問(wèn)題。在兩維的放射影像中是無(wú)法預(yù)先觀察到這個(gè)問(wèn)題的。僅使用兩維放射診斷帶來(lái)的另一個(gè)并發(fā)癥是種植體折斷。（圖4）前面提過(guò)，兩維曲面斷層影像難以獲得精確定位，有的醫(yī)生為了避免損傷下頜神經(jīng)管而應(yīng)用短種植體。這樣做的結(jié)果是增加了修復(fù)體-種植體長(zhǎng)度比，隨著時(shí)間的流逝會(huì)造成骨吸收，最終可能導(dǎo)致種植體折斷。
這種情況發(fā)生時(shí)，骨內(nèi)折斷的種植體片斷需要手術(shù)取出，然后進(jìn)行植骨，骨質(zhì)愈合后再次種植，這些步驟不僅創(chuàng)傷大，而其從心理和經(jīng)濟(jì)上都會(huì)對(duì)患者造成損失。關(guān)于修復(fù)體—種植體高度比的問(wèn)題也常導(dǎo)致修復(fù)醫(yī)生和外科醫(yī)生之間的爭(zhēng)執(zhí)。我們將在后面關(guān)于物理機(jī)械原因?qū)е碌姆N植體失敗模式的章節(jié)中進(jìn)一步討論關(guān)于修復(fù)“冠根”比的概念。
其他和術(shù)前診斷檢查僅局限于兩維放射影像所帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥有：
頰側(cè)骨板裂開(kāi)或穿孔（圖5a-c）
下頜骨舌側(cè)凹陷側(cè)穿
鼻腭神經(jīng)損傷（有時(shí)會(huì)造成永久性的上頜前部麻木）
下頜神經(jīng)管損傷，輕者也可能造成潛在性的嚴(yán)重慢性疼痛，流口水，甚至永久性下唇麻木。（圖6）
引發(fā)種植體失敗模式的物理機(jī)械原因
近年來(lái)有很多關(guān)于種植體折斷的原因和物理機(jī)械性能分析的研究和綜述。大部分研究的結(jié)論指出和天然牙相關(guān)的冠根比理論并不適用于種植體的冠-種植體比例。近年來(lái)關(guān)于天然牙-骨內(nèi)根長(zhǎng)比例，修復(fù)體-種植體長(zhǎng)度比例的生物力學(xué)行為和要求的深入研究和文獻(xiàn)綜述層出不窮。我們?cè)谶@里將討論和此相關(guān)的種植體失敗原因和潛在的物理機(jī)械因素。
種植體折斷可能發(fā)生于種植體行使功能幾年后，也可能發(fā)生于早期。（圖7a,b）對(duì)于圖中這一病例，治療計(jì)劃是在對(duì)患者的咬合關(guān)系，未來(lái)修復(fù)體理化環(huán)境，患者咀嚼習(xí)慣等充分評(píng)估后制定的。種植體折斷后，對(duì)該病例進(jìn)行了回顧性病因分析，上了頜架的模型揭示了過(guò)長(zhǎng)的頜間距離，和嚴(yán)重、廣泛的對(duì)頜牙磨耗（圖7c,d）。對(duì)于這一病例，醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估了所有可得到的回顧性診斷信息，和患者進(jìn)一步討論交流后，提出了幾個(gè)診斷建議和一個(gè)過(guò)渡性治療方案，其中包括將固定修復(fù)改為鑄造可摘局部義齒。
考慮到取出種植體會(huì)造成很大的創(chuàng)傷，醫(yī)生提出了一個(gè)盡量避免增加創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的折中治療方案。治療為：嚴(yán)密縫合關(guān)閉6號(hào)，7號(hào)牙種植體周圍軟組織，將種植體埋入休眠。術(shù)后即刻戴入塑料過(guò)渡活動(dòng)義齒，術(shù)區(qū)軟組織穩(wěn)定后進(jìn)行鑄造可摘局部義齒修復(fù)。
這個(gè)病例似乎支持了物理機(jī)械原因可能導(dǎo)致種植體折斷的理論。冠根比是否和牙齒的預(yù)后相關(guān)，修復(fù)體-種植體長(zhǎng)度比例是否和種植體成功直接相關(guān)仍是一直在爭(zhēng)論的話題；但它和其他一些因素，如咬合關(guān)系不良，口腔副功能存在或材料存在電化學(xué)缺陷等，合并時(shí)確實(shí)會(huì)影響天然牙或種植體的健康。
種植體折斷是口腔種植的潛在危險(xiǎn)，尤其是由于化學(xué)腐蝕和金屬疲勞造成的鈦種植體的遠(yuǎn)期折斷。在仔細(xì)閱讀過(guò)很多很有啟發(fā)的參考文獻(xiàn)后，我們發(fā)現(xiàn)很多文獻(xiàn)都支持我們的結(jié)論：種植體折斷是多方面原因綜合作用的結(jié)果。
這包括: 壓力、張力、剪切力的大小、作用部位、方向、作用頻率和持續(xù)時(shí)間；種植體在頜骨內(nèi)的位置；種植體周圍骨質(zhì)情況；基臺(tái)連接部旋轉(zhuǎn)軸和支點(diǎn)位置；種植體設(shè)計(jì)；種植體內(nèi)部結(jié)構(gòu)；在口內(nèi)行駛功能的時(shí)間和口腔環(huán)境造成的鈦金屬性能變化；牙齦健康情況，以及種植修復(fù)體-種植體比例等。
考慮到和種植體折斷相關(guān)的各種因素，無(wú)論是物理性的還是生物性原因，我們只能得出一個(gè)結(jié)論，它很可能發(fā)生于對(duì)頜牙齒咬合力過(guò)重和患者的口腔副功能習(xí)慣超過(guò)了種植體的支持力時(shí)，尤其是隨著行駛功能的時(shí)間的延長(zhǎng)。
所以，牙醫(yī)在推薦種植治療時(shí)充分意識(shí)到各種不利因素是非常重要的。診斷失誤是造成種植體折斷的最常見(jiàn)原因。
結(jié)論
種植體治療的成功和CBCT診斷的相關(guān)程度仍需大量的前瞻性研究，雖然我們還不能對(duì)此給出結(jié)論，臨床上已經(jīng)有很多證據(jù)支持CBCT成像技術(shù)對(duì)種植術(shù)前診斷的幫助。
如果我們考慮到這些種植失敗并發(fā)癥的處理往往很困難，有時(shí)甚至創(chuàng)傷很大，而且現(xiàn)在牙醫(yī)對(duì)種植所持的略“狂熱”的態(tài)度，我們可以充分體會(huì)到術(shù)前CBCT診斷的必要性。
基于最新的系列臨床前研究，以及文獻(xiàn)綜述和病例報(bào)告，本文作者強(qiáng)烈推薦包括CBCT影像診斷的更加嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備工作。從預(yù)防的角度看，這是非?？煽康囊徊?，通過(guò)在種植手術(shù)前進(jìn)行CBCT牙科三維影像的獲取和分析可以避免很多會(huì)在治療后對(duì)患者造成負(fù)面影響的并發(fā)癥。
對(duì)于修復(fù)體-種植體長(zhǎng)度比例的問(wèn)題，在沒(méi)有其他條件綜合評(píng)估的情況下，它不能單獨(dú)作為臨床預(yù)后的評(píng)判指標(biāo)，盡管我們無(wú)法給出明確的意見(jiàn)，我們要意識(shí)到，隨著牙科種植的不斷普及，種植失敗，尤其是種植體折斷的現(xiàn)象也越來(lái)越多的發(fā)生。
本文支持生物機(jī)械因素是種植折斷的潛在影響因素之一。我們要能夠充分分析、判斷和種植體折斷有關(guān)的各個(gè)因素在我們面對(duì)的實(shí)際病例中的影響。意識(shí)到這些不利因素必然會(huì)對(duì)我們做出更明確的診斷和計(jì)劃有所幫助。
